성          명		주민등록번호	-
주민등록지
실제거주지	주민등록지와 실제거주지가 같을 경우 체크해주세요.
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주        소
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유       형	가족,친족,이해관계인(신청인과의 관계: ) 사회복지전담공무원 시장,군수,구청장이 지정한 자

변경신청사유

첨            부	주민등록증앞면 (팩스 발송 및 직원 가정방문요청 가능)

「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조 내지, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 장기요양인정 (갱신)을 신청합니다.